Contoh Lembar Kuisioner

LEMBAR KUISIONER

Pengaruh pengetahuan wanita berusia 25 – 45 tahun terhadap perilaku pemeriksaan pap smear sebagai deteksi dini karsinoma servik uteri di Dusun Peting Desa Talok Kecamatan Dlanggu Kabupaten Mojokerto

Nama Responden      : ……………………….

Tanggal Pengisian      : ……………………….

Petunjuk Pengisian I

Kami mohon ibu memberikan jawaban sejujurnya. Jawaban ibu akan kami rahasiakan.

I.             Identitas Responden

Umur Ibu             :                                   Pekerjaan                     :

Pendidikan Terakhir         :                                   Penghasilan/Bulan         :

Agama                            :

II.          Pengetahuan wanita berusia 25 – 45 tahun tentang pap smear sebagai deteksi dini karsinoma uteri

Petunjuk Pengisian II

1.      Apakah ibu benar-benar mengerti dengan istilah karsinoma servik uteri (kanker leher rahim)

1. Tahu
2. Kurang tahu
3. Tidak tahu
4. Tidak pernah dengar

2.      Bagaimana pengaruhnya jika karsinoma servik uteri (kanker leher rahim) tersebut mengenai ibu

1. Dapat menyebabkan pengangkatan kandungan
2. Dapat menyebabkan kematian ibu
3. Dapat mempersulit proses kelahiran
4. Dapat menyebabkan kematian bayi

3.      Apabila ibu menderita kanker leher rahim, maka tindakan yang diambil adalah

1. Segera memeriksakan ke rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya
2. Menunggu sementara sampai keluhan hilang
3. Menunggu sampai sel kanker dapat dibuat secara kasat mata
4. Menunggu suami datang

4.      Bagaimana cara mengetahui secara dini adanya karsinoma servik uteri

1. Pap smear atau usapan pada dinding leher rahim
2. Pap net
3. Servikogravi
4. Kolpaslkopi

5.      Apakah ibu mengenal istilah pap smear atau usapan pada dinding leher rahim. (Jika faham atau tahu lanjutkan ke pertanyaan selanjutnya)

1. Faham
2. Tahu
3. Tidak tahu
4. Tidak pernah dengar

6.      Dari manakah ibu mengetahui tentang pap smear

1. Bacaan (majalah, surat kabar)
2. Penyuluhan (petugas kesehatan, mahasiswa PKL, dsb)
3. Radio/TV
4. Sesama ibu (dari mulut ke mulut)

7.      Apakah yang ibu ketahui tentang pap smear ?

1. Metode pemeriksaan yang paling mudah untuk mencegah berkembangnya sel kanker payudara
2. Metode pemeriksaan yang paling mudah untuk mencegah berkembangnya sel kanker payudara
3. Metode pemeriksaan yang paling mudah untuk mencegah berkembangnya sel kanker kulit
4. Metode pemeriksaan yang paling mudah untuk memusnahkan sel-sel kanker

8.      Bagaimana cara pemeriksaan pap smear tersebut dilaksanakan ?

1. Dengan berbaring di atas tempat tidur
2. Dengan berbaring di atas meja biasa
3. Dengan cara duduk di atas meja
4. Dengan berbaring di atas meja pemeriksaan kandungan

9.      Mengapa pap smear itu perlu dilakukan ?

1. Karena dapat mendeteksi secara dini jaringan sel kanker leher rahim
2. Karena dapat mengobati adanya kanker leher rahim
3. Karena dapat mengobati adanya kanker leher rahim yang serius
4. Kanker dapat mematikan adanya sel-sel kanker ganas

10.  Apakah yang ibu ketahui tentang manfaat pemeriksaan pap smear ?

1. Untuk mengetahui secara dini sel kanker leher rahim
2. Untuk mengetahui secara dini adanya kanker payudara
3. Untuk mengetahui secara dini adanya sel kanker kulit
4. Untuk mengetahui secara dini adanya tumor kandungan

11.  Bolehkah wanita yang belum menikah melaksanakan pemeriksaan pap smear?

1. Dianjurkan
2. Boleh
3. Tidak boleh
4. Tidak tahu

12.  Kapan sebaiknya pemeriksaan pap smear dilakukan ?

1. Usia kurang dari 20 tahun dan berhenti pada usia 60 tahun
2. Usia 25 tahun dan berhenti pada usia 60 tahun
3. Usia lebih dari 30 tahun dan berhenti pada usia 60 tahun
4. Usia lebih dari 40 tahun dan berhenti pada usia 60 tahun

13.  Kapan sebaiknya pemeriksaan pap smear dilakukan secara rutin ?

1. Setiap 6 bulan sekali
2. Setiap 1 tahun sekali
3. Setiap 2 tahun sekali
4. Setiap 3 tahun sekali

14.  Mengapa pemeriksaan pap smear dilakukan pada usia tersebut di atas (No. 10)

1. Kanker pada usia di atas dipandang mempunyai resiko yang tinggi untuk timbulnya kanker leher rahim
2. Karena pada usia di atas seseorang pasti menderita kanker leher rahim
3. Karena pada usia tersebut adanya kanker leher rahim baru dapat diketahui
4. Karena pada usia tersebut pemeriksaan pap smear baru dapat dilakukan

15.  Kapan saat yang tepat untuk melaksanakan pemeriksaan pap smear ?

1. Setelah melahirkan
2. Pada saat haid
3. Di luar masa haid
4. Kapan saja atau setiap saat

16.  Dimanakah kita bisa mendapatkan pelayanan pemeriksaan pap smear ?

1. Rumah Sakit atau puskesmas atau dokter atau bidan
2. Pak Mantri
3. Dukun
4. Semua jawaban di atas benar

17.  Mengapa pap smear dilaksanakan di tempat tersebut ?

1. Karena murah
2. Karena tenaganya ramah
3. Karena tenaganya professional dan telah mendapatkan ijin praktek
4. Semua jawaban benar

18.  Bagaimana ketentuan waktu pelayanan pap smear ?

1. Pada usia lebih dari 40 tahun dan berhenti pada usia 60 tahun yaitu 2 tahun sekali masa haid
2. Pada usia lebih dari 40 tahun dan berhenti pada usia 60 tahun yaitu 2 tahun sekali di luar masa haid
3. Pada usia lebih dari 25 tahun dan berhenti pada usia 60 tahun yaitu 1 tahun sekali di luar masa haid
4. Pada usia kurang dari 30 tahun yaitu satu tahun sekali pada masa haid

Silahkan Download File Jadinya Disini